| | Mesdames, messieurs, La santé est un élément majeur du bien-être des Français. Cela justifie qu’une part importante de la richesse nationale y soit consacrée. La bonne santé concerne chacun d’entre nous. Elle constitue une préoccupation qui déborde le cadre strict des soins pour embrasser l’ensemble des aspects de la vie quotidienne. La demande de santé est de plus en plus une demande globale de cadre de vie, de logement, de conditions de travail, d’habitudes alimentaires, d’environnement.... ; face à la maladie, les Français veulent évidemment être bien soignés ; ils veulent aussi être orientés, écoutés, compris. Cette préoccupation accrue de nos concitoyens pour leur santé, pour celle de leurs proches, est d’abord un signe positif. Elle marque le retour d’une attention à soi, peut-être plus intime que les années de crise avaient reléguée au second rang ; elle reflète l’allongement spectaculaire de la durée de vie des Français...et surtout, d’ailleurs, des Françaises ! Elle résulte des progrès scientifiques et thérapeutiques qui ont ouvert de nouveaux champs d’espoir, notamment pour le traitement du cancer ou des maladies de la vieillesse. Face à ces bouleversements, les pratiques médicales ont eu à se transformer, et elles se sont diversifiées. Les acteurs du système de santé, dans leur ensemble, ont dû se mobiliser. Je n’ignore pas le trouble et les tensions qui traversent ces milieux professionnels, et je suis sensible aux difficultés qu’ils évoquent. J’entends aussi l’engagement qu’ils expriment pour notre système de santé. Aujourd’hui, à Poitiers, je veux solennellement réaffirmer mon attachement à notre système de santé. Avec vous tous, je me réjouis qu’il soit considéré par l’OMS comme le meilleur au monde ; il nous est envié par nos plus proches voisins européens, qui parfois nous envoient leur malade. Je m’en réjouis parce que cette distinction est le fruit d’un engagement collectif, le vôtre, bien sûr, au quotidien ; celui des pouvoirs publics. Je souhaite que tout soit mis en œuvre pour assurer la pérennité de notre modèle de protection sociale et pour garantir en particulier le droit de chaque Français à des soins de qualité : c’est l’ambition que je me donne pour une France plus juste et plus moderne. L’avenir de la sécurité sociale est un enjeu majeur, car elle est au cœur du pacte social de notre pays, elle est le socle de la solidarité nationale. Je veux la préserver et la conforter. Cette ambition, je veux la servir en réaffirmant les valeurs de liberté et de solidarité qui fondent notre système de santé : liberté du patient de pouvoir accéder à l’hôpital et à la médecine de ville ; liberté du médecin, dans son exercice et sa prescription, son installation et son mode de paiement ; solidarité, enfin, dans la prise en charge collective des risques essentiels par la sécurité sociale. Or des menaces pèsent sur elle. Je suis fermement opposé à la privatisation du système, que le MEDEF par ses propositions appelle de ses voeux et que certains, à droite, reprennent. Je ne veux pas d’une excellence réservée à une minorité ; je ne veux pas d’une sélection des risques et des malades qui tourne le dos à la volonté de solidarité qui caractérise notre sécurité sociale. Ni les patients, bien sûr, ni les professionnels, n’ont rien à y gagner.
NOTRE BILAN
Des avancées significatives sont intervenues depuis 1997- L’égalité d’accès aux soins a été notre priorité. La loi sur la lutte contre les exclusions et la création de la Couverture Maladie Universelle représentent des acquis majeurs de notre système de solidarité. Cela restera comme l’une des grandes avancées de la gauche et j’en suis fier. La CMU permet aujourd’hui à plus de 5 millions de personnes, auparavant exclues du système, de bénéficier d’une couverture maladie complète.
De manière plus générale, l’accès aux soins s’est fortement amélioré : nous avons décidé d’augmenter le nombre de médecins et d’infirmiers en formation (26 400 infirmiers et infirmières en formation aujourd’hui), réorganisé les urgences en modernisant les locaux et en créant de nombreux emplois médicaux et soignants. La gynécologie médicale a été reconnue en tant que telle.
Pour les populations les plus fragiles, nous avons créé des permanences d’accès aux soins. Nous avons également réduit les inégalités régionales, qui restent encore trop marquées, en redistribuant dans le cadre de notre politique hospitalière plus de 600 millions d’euros depuis 1997 (4 milliards de francs) au profit des régions défavorisées. Cela a permis, dans les régions concernées, de mieux assurer le traitement des cancers, de mieux lutter contre les maladies cardio-vasculaires et de combattre la précarité.
- Nous avons aussi œuvré pour la reconnaissance de nouveaux droits, notamment par le vote de la loi sur les droits des malades, à l’initiative de Bernard Kouchner. Sont désormais reconnus les droits individuels en matière d’information, d’écoute et de dialogue avec le médecin soignant, mais aussi les droits collectifs des usagers et de leurs associations. Ce sont les fondements d’une véritable démocratie sanitaire. Nous avons aussi facilité l’accès à l’assurance de toute personne présentant un risque de santé aggravé, instauré un droit à l’indemnisation des accidents médicaux non fautifs et rénové les principes de la responsabilité médicale.
- Nous avons engagé une véritable démarche globale de santé publique. Nous avons ainsi créé un Institut national de Veille Sanitaire, chargé de déceler les pathologies qui surviennent sur tout le territoire, de repérer les facteurs de risque et de les évaluer. Nous avons mis en place quatre agences indépendantes d’évaluation des risques : pour les produits de santé, pour les aliments, et cette année, pour la radioprotection et les risques environnementaux.
La priorité accordée à la prévention, qui est encore en retard dans notre pays s’est traduite par des actions concrètes. Vingt programmes de santé publique ambitieux ont été lancés sur des pathologies comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète... Nous avons par exemple généralisé le dépistage du cancer du sein en permettant à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans de bénéficier d’une mammographie gratuite tous les deux ans. L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) permettra par ailleurs une meilleure prise en charge de la dépendance. Lorsque d’autres se parent de mots, j’avance à cet égard des faits !
- Nous avons, enfin, travaillé avec les acteurs du système de santé pour leur donner les moyens de leur action. Nous avons ainsi pu faire un effort sans précédent pour l’hôpital, en procédant à la revalorisation des carrières des personnels, en prévoyant la création de 45 000 emplois dans le cadre de la mise en place des 35 heures, en favorisant la revalorisation des salaires des infirmières et des infirmiers des cliniques privées. Nous avons signé, en mars 2000 et 2001, des protocoles d’accords comportant un engagement financier de 2,2 milliards d’euros (14 milliards de francs) sur 3 ans pour améliorer les conditions de travail et les rémunérations des personnels hospitaliers. Les services d’urgence ont vu leurs moyens s’accroître. Le gouvernement, sans le soutien de l’opposition, a ainsi souhaité marquer sa reconnaissance du travail effectué par l’ensemble de ces agents, dans des conditions souvent très difficiles.
Nous avons par ailleurs encouragé la modernisation des établissements de soins ce qui a notamment permis de moderniser l’équipement de 4 000 hôpitaux au cours de la législature. Nous avons également soutenu très fortement l’investissement : la France a ainsi pu commencer à rattraper son retard en matière d’équipements lourds hospitaliers. 2,6 milliards d’euros (17 milliards de francs) ont été investis par an en moyenne entre 1998 et 2001 alors qu’en 1996 le gouvernement Juppé y consacrait à peine 10 milliards de francs (1,5 milliards d’euros).
De même, nous avons abandonné la maîtrise comptable au profit d’une nouvelle architecture conventionnelle avec les professionnels libéraux, au terme d’une large concertation avec les professionnels menée par Elisabeth Guigou. Nous avons mis fin au système de sanctions collectives mis en place par Alain Juppé et l’avons remplacé par un contrat pour tous les professionnels et des engagements réciproques ; nous avons revalorisé la consultation de base des médecins généralistes, les visites de nuit, les consultations pour soins d’urgence, les visites aux personnes de plus de 75 ans et créé une rémunération forfaitaire de l’astreinte. Nous avons pris des mesures pour aider à l’installation des professionnels. Le montant mensuel des honoraires des infirmiers libéraux a été, quant à lui, revalorisé tout comme leurs indemnités kilométriques.
Ce travail doit être poursuivi, amplifié. Ma volonté est claire : garantir l’excellence de notre système de santé, préserver la cohésion de notre solidarité nationale, assurer les meilleurs soins à tous. Cela passe par un pacte de confiance avec l’ensemble des professionnels de santé, sans lesquels ces objectifs ne peuvent être atteints. Avec eux, je veux relever les défis de ce début du XXIème siècle.
RELEVER LES DÉFIS
DU XXIème SIECLE
Pour garantir à notre système de santé sa qualité, je propose de développer encore notre politique de santé publique et de prévention ; je veux permettre une gestion rénovée de notre système de santé ; je souhaite conclure un contrat avec l’ensemble des professionnels de santé.
1) Il nous faut d'abord mieux prévenir et mieux soigner
Au centre du système de santé, à l’évidence, se trouve le patient. L’affirmer, c’est reconnaître que la santé n’est pas seulement une demande de soins mais qu’elle mêle une demande sociale à une demande médicale, une demande d’écoute à une demande technique. Malgré les progrès accomplis, des inégalités demeurent. Face à la multiplication de ce que l’on appelle “ les nouveaux risques ” - pollution, risques industriels, alimentaires, professionnels - nos concitoyens veulent être assurés et rassurés. La prévention et l’éducation à la santé constituent des enjeux essentiels. Elles contribuent à améliorer l’état de santé général de la population en décelant les risques, et en prévenant leur apparition. Elles sont aussi un élément de la démocratie sanitaire, grâce auquel les Français apprennent à mieux prendre en charge leur santé ou leur hygiène de vie. Elles sont enfin un facteur de maîtrise des dépenses publiques, car le développement de comportements de prévention peut favoriser l’émergence, parmi les Français, d’une véritable “ culture de la santé ”. L’effort d’éducation à la santé devra donc être sensiblement renforcé. De même, la médecine du travail doit être modernisée, les accidents du travail et les maladies professionnelles mieux pris en compte. Toutes les maladies doivent être combattues, mais il en est qui me préoccupent particulièrement compte tenu de leur fréquence, de leur augmentation prévisible et de leur gravité : les cancers représentent un enjeu majeur pour notre société. C’est une action globale qu’il faut mener pour lutter contre tous les aspects des maladies cancéreuses : prévention, dépistage, pluridisciplinarité de la prise en charge, lutte contre les discriminations économiques et sociales. Il faut mieux prévenir mais aussi mieux soigner. Je souhaite notamment améliorer le niveau de remboursement dans les secteurs insuffisamment pris en charge, comme l’optique et les soins dentaires, particulièrement les prothèses. Il est également nécessaire d’investir dans la qualité des soins et des traitements. C’est une démarche qui s’inscrit dans la durée, mais qui doit être vigoureusement soutenue. Il faut enfin que le Ministère de la Santé se dote d’une forte cellule “ prospective ”, susceptible d’indiquer aux pouvoirs publics les principales évolutions à venir – dans les 5 à 8 ans – de la médecine et des techniques. Cette analyse prévisionnelle doit permettre d’infléchir, avec les acteurs de la santé, les tendances actuelles et de développer de nouveaux procédés. Chaque discipline doit faire l’objet d’une évaluation prospective. La santé ne doit pas courir derrière l’innovation, elle doit l’accompagner. Ainsi, l’effort de recherche doit être affirmé, l’innovation thérapeutique encouragée. Il est indispensable que l’industrie pharmaceutique française soit présente dans la compétition mondiale. Elle a été un atout pour notre économie et notre politique de santé. Elle doit le demeurer en veillant à lui donner plus de stabilité. Le développement de la recherche appelle celui de la réflexion politique et éthique. Je voudrais, ici à Poitiers, saluer le travail accompli par Alain Claeys comme rapporteur des lois bioéthiques.
2) Je veux ensuite permettre une gestion rénovée de notre système de santé
Je veux moderniser la gestion de notre système. La modernisation de notre système de santé passe par une gestion plus régionalisée. C’est en effet au plus près de la vie des populations que doit s’organiser l’offre de soins et la répartition des moyens permettant de mieux corriger les inégalités d’accès aux soins. La régionalisation de notre système de santé ne passe pas par un transfert aux collectivités territoriales, mais par une déconcentration. Nous avons commencé à mettre en place les premiers outils de cette régionalisation avec le Conseil régional de santé ; Il nous faut maintenant aller vers la création d’agences régionales de santé qui devront progressivement avoir compétence pour l’ensemble du champ sanitaire : hôpital public, clinique privée, médecine de ville, établissements médico-sociaux… Il s’agit de favoriser les logiques de terrain, comme les réseaux de santé, autour d’une pathologie ou d’une population. La mise en place de ces réseaux dont l’efficacité est avérée nécessitera que soient davantage proposés des modes de rémunération forfaitaire. Pour gérer la santé, il faut avoir un cap. Le mien, c’est celui d’une santé de qualité, qui réponde aux attentes des Français, qui réserve aux professionnels de santé des conditions de travail satisfaisantes, et qui tienne compte de nos objectifs de maîtrise des prélèvements obligatoires. C’est pourquoi je veux maintenir le principe d’une régulation négociée des dépenses de santé, et assurer la gestion de la sécurité sociale dans le cadre d’un paritarisme rénové. Trois choix en effet s’offrent à nous. Le premier est celui de l’étatisation. Je n’y suis pas favorable, car il ne laisse pas la place indispensable aux partenaires sociaux. Les ordonnances Juppé, qui ont représenté la quintessence de la logique étatique, en ont montré les limites. Le deuxième choix est celui de la privatisation : je vous ai dit mon opposition totale à ce qui signifierait la mort de notre sécurité sociale, la fin de l’égalité d’accès aux soins. Le paritarisme rénové est la troisième possibilité, celle pour laquelle je m’engage. Les priorités de santé publique doivent être définies nationalement, par l’Etat et le Parlement. En concertation avec les partenaires sociaux, doit être clarifié l’équilibre entre la loi et le contrat, et doivent être précisés les rôles des responsables publics, le gouvernement mais aussi le parlement, des caisses de sécurité sociale et des professionnels de santé dans la gestion de la médecine de ville. C’est dans ce cadre que pourra se mettre en place une véritable maîtrise médicalisée des dépenses fondée sur les bonnes pratiques. Soyons lucides : les dépenses de santé sont amenées à progresser. Nous avons d’ailleurs investi plus de 15 milliards d’euros depuis 1997 dans le système de santé. Mais l’absence de maîtrise des dépenses ne peut être sérieusement revendiquée : elle ouvrirait la voie au démantèlement de l’assurance maladie. Pour faire face à cette situation, des économies sont nécessaires, une politique volontariste du médicament sera poursuivie, en particulier par le développement des génériques. C’est aussi par une meilleure organisation de notre système de soins, par sa régionalisation que nous pourrons aboutir. Dans tous les cas, je dis clairement que je veux poursuivre l’amélioration de certains remboursements tout en évitant les hausses de cotisations. Pour tenir cet objectif, l’engagement des professionnels de santé est nécessaire. Je veux leur proposer un pacte de confiance.
3) Pour un nouveau contrat avec les professionnels de santéLes professionnels de santé sont divers. Les conditions d’exercice à l’hôpital ne sont pas celles des professionnels libéraux, le même métier se heurte à des contraintes différentes. Mais tous, ils participent à un même objectif, ils font preuve d’un même engagement.
L’hôpital public est le cœur du système français. Je veux lui dire mon estime et mon admiration. Il est un service public essentiel dans l’organisation de notre système de santé. Il est un maillon essentiel du lien social. Je sais qu’il est traversé par des comportements contradictoires : d’un côté, il est un pôle d’excellence qui allie compétences et dévouement et chacun de ses agents en est légitimement fier ; de l’autre, un certain malaise perdure, en raison des tensions qui pèsent sur le travail quotidien. L’enjeu pour moi est de faire définitivement entrer l’hôpital dans le XXIème siècle, en alliant la plus haute exigence thérapeutique et l’humanité la plus grande dans l’accueil et la prise en charge des malades. Un effort considérable a déjà été engagé. Cet effort sera poursuivi.
Un effort important a été accompli dont les retombées commencent à être perceptibles. L’accord cadre sur les 35 heures s’est accompagné de la création de 45 000 emplois sur 3 ans, ce qui est unique dans la fonction publique : cet accord se met en oeuvre sur le terrain, même si je ne méconnais pas certaines difficultés d’application ici ou là. A leur tour, les personnels hospitaliers vont pouvoir bénéficier de cette avancée sociale. Au-delà, il appartiendra aux hôpitaux de faire vivre le dialogue social de manière régulière et active.
Je voudrais insister sur la chance que doit aussi constituer la réduction du temps de travail, pour l’organisation des services et des hôpitaux. Je sais le sentiment des soignants d’être parfois écrasés par la gestion administrative. Il faut aussi saisir cette occasion pour mettre en œuvre des contrats de gestion par service et par hôpital. Il sera par ailleurs nécessaire de faire évoluer la reconnaissance des statuts et des compétences des différents personnels, qui sont pour certains à la fois soignants, enseignants, et chercheurs.
Enfin, l’effort considérable accompli pour remédier au manque d’équipement des hôpitaux devra être poursuivi, notamment en matière d’imagerie médicale. Pour les années à venir, je propose la mise en place de plans régionaux d’équipement en IRM, en scanner et en appareils de radiothérapie afin d’améliorer l’accès de la population aux moyens diagnostics et thérapeutiques les plus performants. Je veux également amplifier l’investissement hospitalier en lançant un programme contractuel avec chaque établissement, fondé sur ses missions et sur l’appréciation des besoins de son bassin de population.
Je voudrais maintenant m’adresser solennellement à tous les professionnels libéraux et en particulier aux médecins de famille. A côté de l’hôpital, en effet, les professionnels libéraux, médecins, infirmiers, paramédicaux, jouent un rôle essentiel de soins et de proximité. Ils le font dans des conditions devenues plus difficiles, alors qu’ils ont le sentiment que leur statut s’est dévalorisé. Cela explique, en particulier, le malaise des médecins généralistes
Je veux leur dire combien je connais les difficultés auxquelles ils se heurtent, l’insécurité qu’ils rencontrent dans certains quartiers, la charge de leur travail là où ils ne sont pas assez nombreux. Beaucoup d’entres eux se sont engagés en faveur d’une activité de “ service public ”, en assurant des gardes lourdes, en participant à des réseaux de soins, en assumant des demandes sociales souvent complexes. Le médecin généraliste est au cœur de notre organisation sociale de santé, il en est le socle indispensable.
C’est pour cela que nous avons tracé de nouvelles perspectives au métier de médecins généralistes, en reconnaissant la médecine générale comme une discipline à part entière : la médecine générale sera une spécialité comme les autres avec les conséquences conventionnelles qui s’y rattacheront. Dans cette perspective la démographie des professions médicales a été revue. Nous avons augmenté de 1 000 le numérus clausus. Celui-ci sera progressivement et rapidement porté à 6 000. Dans le même temps, nous avons augmenté en 4 ans le nombre d’élèves infirmiers de 11 000 alors que la Droite l’avait réduit de près de 2.000.
Les Français, pour leur santé, l’assurance maladie, pour sa gestion, ont besoin de professionnels justement rémunérés. Il faut reconnaître que plus le niveau de la technicité de la médecine s’élève, plus celle-ci a besoin des qualités humaines des médecins. C’est l’acte intellectuel, l’écoute et le dialogue qu’il faut rémunérer autant que l’acte technique. Nous savons bien par exemple que le traitement d’un malade du Sida, d’une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou encore d’un enfant gravement malade exige du médecin bien plus que des actes techniques. Il doit prendre en compte les souffrances du patient et de sa famille, les conséquences affectives et sociales de la maladie, parfois tout l’équilibre d’une famille. Il faut réfléchir ensemble à ce que représente cette intervention médicale. Ces actes doivent être négociés dans le cadre d’un contrat pluriannuel. C’est d’un véritable pacte social qu’il s’agit, qui doit être un pacte de confiance. A l’évidence, nous sommes confrontés à l’épuisement des mécanismes de régulation anciens. Je dis clairement aux médecins qu’on ne peut pas, même pour la santé, dépenser sans compter.
Je leur demande de s’engager pour maîtriser le système, pour nous aider à réduire les coûts qui peuvent l’être, sans diminuer mais en augmentant la qualité de notre système. Je sais qu’ils sont prêts à le faire, qu’ils sont attachés à la consolidation du système de santé français, dont ils ont construit l’excellence. La maîtrise des dépenses, pour moi est d’abord fondée sur les bonnes pratiques, définies par les professionnels eux-mêmes. C’est un des éléments du contrat que je leur propose. Si ensemble nous maîtrisons l’évolution de notre système de santé, alors, il nous sera plus facile de continuer à prendre en compte les contraintes de leur métier et d’augmenter encore leurs honoraires. C’est, pour moi, la base d’un contrat. Je souhaite cette nouvelle démarche contractuelle qui nous permette de souscrire des engagements réciproques.
Je voudrais, pour conclure, réaffirmer ma confiance dans notre système de santé. Sans les professionnels, il ne serait pas jugé comme le meilleur du monde. Avec eux, nous pouvons aborder les enjeux du XXIème siècle : satisfaire les nouveaux besoins, réaffirmer nos principes d’égalité d’accès aux soins et de solidarité, mieux soigner.
Ensemble, nous devons répondre à notre priorité : toujours mieux garantir la santé des Français.
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Discours de Lionel Jospin prononcé lors d'une rencontre avec 400 professionnels de la santé, pour présenter ses propositions en matière de santé.
